O estudo ATTEST-2
investigou se o tenecteplase era não inferior ou superior ao alteplase dentro de 4,5 h do início.
Métodos Realizamos um estudo prospectivo, randomizado, de grupos paralelos, aberto, com avaliação de desfecho mascarado em
39 centros de AVC do Reino Unido. Adultos previamente independentes com AVC isquêmico agudo, elegíveis para trombólise intravenosa
menos de 4,5 h do último bem conhecido, foram aleatoriamente designados 1:1 para receber alteplase intravenoso 0,9 mg/kg ou
tenecteplase 0,25 mg/kg, por meio de um sistema de resposta de voz interativo baseado em telefone. O desfecho primário foi
a distribuição da pontuação da Escala de Rankin modificada (mRS) do dia 90 e foi analisado usando regressão logística ordinal na
população modificada com intenção de tratar. Testamos o desfecho primário para não inferioridade (razão de chances para
tenecteplase vs limite de não inferioridade de alteplase de 0,75) e para superioridade se a não inferioridade fosse confirmada. Os desfechos de segurança foram mortalidade, hemorragia intracraniana sintomática, hemorragia intracraniana radiológica e sangramento extracraniano importante. O ensaio foi registrado prospectivamente no ClinicalTrials.gov (NCT02814409).
Descobertas Entre 25 de janeiro de 2017 e 30 de maio de 2023, 1.858 pacientes foram aleatoriamente designados para um grupo de tratamento, dos quais
1.777 receberam tratamento trombolítico e foram incluídos na população modificada com intenção de tratar (n = 885 alocados
tenecteplase e n = 892 alocados alteplase). A idade média dos participantes foi de 70,4 (DP 12,9) anos e a mediana da National
Institutes of Health Stroke Scale foi de 7 (IQR 5–13) na linha de base. O tenecteplase não foi inferior ao alteplase para a distribuição do escore mRS
em 90 dias, mas não foi superior (razão de chances 1,07; IC de 95% 0,90–1,27; valor de p para não inferioridade < 0,0001;
p = 0,43 para superioridade). 68 (8%) pacientes no grupo tenecteplase comparados com 75 (8%) pacientes no grupo alteplase
morreram, hemorragia intracerebral sintomática (definida pelos critérios SITS-MOST) ocorreu em 20 (2%) versus
15 (2%) pacientes, hematoma parenquimatoso tipo 2 ocorreu em 37 (4%) versus 26 (3%) pacientes, sangramento intracraniano pós-tratamento ocorreu em 94 (11%) versus 78 (9%) pacientes, hemorragia extracraniana significativa ocorreu em 13 (1%)
versus seis (1%) pacientes, respectivamente, e angioedema ocorreu em seis (1%) participantes em ambos os grupos.
Interpretação Tenecteplase 0,25 mg/kg não foi inferior a 0,9 mg/kg de alteplase dentro de 4,5 h do início dos sintomas em
AVC isquêmico agudo. Administração mais fácil de tenecteplase, especialmente no contexto de transferências inter-hospitalares,
indica que tenecteplase deve ser preferido a alteplase para trombólise em acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A população ATTEST-2
era grande e representativa de pacientes elegíveis para trombólise no Reino Unido e, juntamente com descobertas de
outros ensaios, fornece evidências robustas que apoiam a introdução de tenecteplase em preferência a alteplase.
Financiamento The Stroke Association e British Heart Foundation.
Copyright © 2024 The Author(s). Publicado por Elsevier Ltd. Este é um artigo de acesso aberto sob a licença CC BY 4.0.
Introdução
A trombólise para acidente vascular cerebral isquêmico agudo melhora significativamente
a recuperação independente quando administrada
dentro de 4,5 h do início dos sintomas,1
ou em pontos de tempo posteriores
ou naqueles com um tempo de início desconhecido entre os pacientes
escolhidos por critérios de imagem.2
Desde 1995, o agente trombolítico
padrão tem sido o alteplase (0,9 mg/kg, até um
máximo de 90 mg). O tenecteplase é um ativador de plasminogênio modificado no qual três substituições de aminoácidos
conferem maior especificidade de fibrina, resistência
à inativação pelo inibidor do ativador de plasminogênio 1 e
uma meia-vida circulante mais longa.3
Essas características permitem
administração em bolus único, em vez do regime de alteplase
de um bolus seguido por 1 h de infusão de
manutenção. A administração de bolus único oferece vantagens substanciais
de fluxo de trabalho no contexto de requisitos comuns para transferências de pacientes para trombectomia mecânica endovascular
e evita os riscos de subdosagem devido
Artigos
1088 www.thelancet.com/neurology Vol 23 novembro de 2024
(Royal Stoke), Stoke, Reino Unido à interrupção da infusão ou início tardio da infusão
após o bolus