A neurocirurgia para condições psiquiátricas intratáveis ressurgiu com o uso crescente de estimulação cerebral profunda (DBS). Embora o DBS prometa neuromodulação reversível e tenha se tornado mais popular do que os métodos de lesão mais antigos, a lesão ainda pode ser preferida em casos específicos. Aqui, revisamos as evidências de ECP e lesões no tratamento de condições neuropsiquiátricas intratáveis e consideramos os fatores que favorecem o uso continuado de procedimentos de lesão em casos adequadamente selecionados. Em geral, fatores sistêmicos, incluindo eficácia comparativa, custo e argumentos éticos, apóiam um papel contínuo para a lesão. Esse papel também é apoiado por considerações práticas, incluindo experiências de pacientes com esse tipo de terapia, intensidade relativa de cuidados de acompanhamento, acesso a cuidados de acompanhamento esparsos ou especializados e risco relativo de infecção. No geral, argumentamos que os procedimentos de lesão neurocirúrgica continuam sendo uma alternativa importante ao DBS e sua disponibilidade contínua é necessária para cumprir os imperativos da paridade de saúde mental e melhorar o acesso a tratamentos eficazes de saúde mental. No entanto, a eficácia do DBS e os recentes avanços na estimulação em circuito fechado e programação remota podem fornecer soluções para alguns dos desafios associados ao uso mais amplo da neuromodulação elétrica. As preocupações sobre a escassez de evidências de alto nível para a eficácia dos procedimentos de lesão, bem como os potenciais efeitos adversos irreversíveis da lesão, ainda precisam ser abordadas.